Hiperplasia prostática benigna

PorShane Morán&Jonny Blatchford

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La hiperplasia prostática benigna (HPB) es una de las afecciones urológicas más comunes entre los hombres, y se estima que hay 3 millones de afectados en el Reino Unido. La incidencia de HPB es aproximadamente del 50 % en hombres de 60 a 70 años, y aumenta al 90 % en hombres mayores de 80 años​[1,2]​.

La HPB se caracteriza por la proliferación no maligna de tejido epitelial glandular y componentes estromales de la próstata. Las principales manifestaciones clínicas de la HPB son los síntomas del tracto urinario inferior, que reducen considerablemente la calidad de vida de los hombres​[3,4]​. Los pacientes con HPB suelen acudir a la atención primaria con su médico de cabecera o farmacéutico comunitario, pero los casos más complejos pueden presentarse en un entorno hospitalario si hay síntomas de alerta.

El papel del farmacéutico está indisolublemente ligado al tratamiento de la HPB, desde la presentación y el diagnóstico inicial hasta el tratamiento farmacológico. Las diversas opciones de tratamiento disponibles hacen que la participación del farmacéutico sea crucial para optimizar el tratamiento, garantizar resultados positivos y minimizar los efectos adversos.

La próstata es un órgano pequeño, del tamaño de una nuez, situado debajo de la vejiga, por donde discurre la uretra. Está compuesto por células epiteliales, que son secretoras, y células estromales, que incluyen células de músculo liso y tejido conectivo. La función principal de la próstata es producir líquido prostático, que se combina con los espermatozoides para producir semen[5].

La próstata está estrechamente relacionada con el sistema endocrino y depende de los andrógenos, como la testosterona, para mantener sus funciones secretoras. La testosterona se convierte en dihidrotestosterona (DHT) mediante la enzima 5α-reductasa​[5,6]​. La DHT es diez veces más potente que la testosterona y, a través de sus efectos intracelulares sobre la transcripción del ADN, es responsable del desarrollo normal de la próstata. También se cree que es responsable del crecimiento anormal observado en la HPB​[4,5]​. La etiología de la HPB también tiene un componente dinámico debido al aumento del tono del músculo liso de la próstata[4].

La HPB suele ser asintomática, pero puede provocar un agrandamiento benigno de la próstata. Esto hace que la próstata se comprima sobre la uretra y el cuello de la vejiga, lo que provoca síntomas del tracto urinario inferior y obstrucción del flujo de salida de la vejiga[3]. Sin embargo, no todos los hombres con síntomas del tracto urinario inferior tendrán HPB, ni todos los hombres con HPB tendrán obstrucción del flujo de salida de la vejiga.

Los síntomas del tracto urinario inferior se dividen en tres categorías: síntomas de micción, síntomas de almacenamiento y síntomas posmiccionales (ver Tabla 1)​[3,5,6]​. Otros síntomas de la HPB incluyen retención urinaria aguda y crónica, insuficiencia renal, hematuria (sangre en la orina) e infecciones frecuentes del tracto urinario (ITU)[6].

Los síntomas de alerta que requieren derivación o investigación adicional incluyen​[1,7]​:

Hay dos factores de riesgo principales para desarrollar HPB: la edad y la presencia de andrógenos circulantes[8]​. La edad avanzada es el factor de riesgo más importante. Se plantea la hipótesis de que, a medida que los niveles circulantes de testosterona disminuyen con la edad, la conversión enzimática de testosterona en DHT aumenta [8]. Los estudios han demostrado que los pacientes castrados no desarrollan la afección, lo que indica que los andrógenos circulantes son necesarios para el desarrollo de la HPB[9]. Existe una predisposición genética a desarrollar BPH; existe un mayor riesgo de desarrollar la afección si hay antecedentes familiares conocidos[5,10]. Los factores de riesgo modificables, como la mala alimentación, la obesidad y la disminución de la actividad física, pueden influir sustancialmente en el desarrollo de la HPB[10]. Se ha observado un vínculo entre la HPB y la disfunción eréctil, pero no está claro si una precede a la otra[10]​.

La HPB se diagnostica mediante una combinación de exámenes e investigaciones clínicas. Se debe realizar un tacto rectal para medir el tamaño de la próstata. Se tomará una historia clínica exhaustiva y se calculará una puntuación internacional de síntomas prostáticos (IPSS)​[3]​. El cuestionario IPSS consta de ocho preguntas y se utiliza para evaluar la gravedad clínica y registrar los síntomas del tracto urinario inferior; 0 a 7 es leve, 8 a 19 es moderado y 20 a 35 es grave. El análisis de orina se utiliza para excluir infección e identificar hematuria. Se utiliza un hemograma completo, un panel de urea y electrolitos para establecer la función renal y excluir diagnósticos diferenciales[3,11]​. Una prueba de anticuerpos específicos de la próstata (PSA) puede ser útil para identificar niveles elevados de PSA (común en la HPB) y estimar el tamaño de la próstata.

El principal diagnóstico diferencial a considerar ante la sospecha de HPB es el cáncer de próstata, que puede presentarse con síntomas superpuestos. Otros síntomas del cáncer de próstata a tener en cuenta son la hematuria indolora, el dolor lumbar, la pérdida de peso y la reducción del apetito[12]​. El PSA también aumenta en pacientes con cáncer de próstata; sin embargo, los niveles de PSA aumentan naturalmente con la edad y las tasas de falsos positivos llegan al 75%​[12,13]​.

Para muchos pacientes, las modificaciones en el estilo de vida pueden mejorar los síntomas sin necesidad de intervenciones adicionales​[14]​:

La terapia cognitivo-conductual y el entrenamiento de la vejiga incluyen técnicas para aumentar el tiempo entre sentir la necesidad de orinar y orinar. Por ejemplo, en el entrenamiento de la vejiga, los pacientes aprenden a suprimir la urgencia de orinar contrayendo los músculos pélvicos, saltando de un pie a otro y distrayéndose. La evidencia ha demostrado el impacto del entrenamiento de la vejiga tanto en la incontinencia como en la vejiga hiperactiva, y hasta el 87% de los pacientes demuestran una mejoría​[20]​.

El objetivo del tratamiento farmacológico es controlar los síntomas basándose en objetivos relacionados con el paciente y centrándose en cuestiones priorizadas por el individuo[14]​.

Se debe ofrecer medicación a los pacientes con síntomas molestos, como se describe en la Tabla 1, para quienes los cambios en el estilo de vida no han tenido éxito[3]​. Antes de iniciar el tratamiento se deben tener en cuenta los síntomas, las comorbilidades, la edad, la medicación concurrente y las observaciones recientes (como la presión arterial).

Se debe ofrecer un alfabloqueante como tratamiento de primera línea para pacientes con síntomas de moderados a graves​[14]​. Al relajar el músculo liso, mejoran los síntomas y la tasa de flujo urinario, pero no reducen el riesgo de requerir cirugía posterior[21]​. Los mareos, la hipotensión ortostática, la congestión nasal y la eyaculación retrógrada son efectos secundarios comunes[22]. El tracto urinario inferior está mediado en gran medida por receptores alfa-1A-adrenérgicos. Como resultado, los alfabloqueantes selectivos alfa-1A, como la tamsulosina, tienen menos efectos adversos sistémicos[23]​.

La tamsulosina está clasificada como medicamento de venta exclusiva en farmacia desde 2009​[24]​. Consulte la Tabla 2 para obtener información sobre la dosificación. Los pacientes que cumplen estrictos criterios de elegibilidad pueden comprarlo sin receta (consulte el recuadro). A los pacientes elegibles se les puede ofrecer un suministro inicial de dos semanas, seguido de un suministro adicional de cuatro semanas si se observan mejoras en los síntomas urinarios​[24]​. Después de seis semanas, los pacientes deben ser evaluados por un médico para determinar la idoneidad de un tratamiento adicional o si se necesitan investigaciones adicionales[24]​. Los criterios de derivación se detallan en el cuadro a continuación[24]​.

Los hombres con síntomas de HPB que tienen próstatas con un peso estimado superior a 30 g o un nivel de PSA superior a 1,4 ng/ml y que se considera que tienen un alto riesgo de progresión, deben recibir un inhibidor de la 5α-reductasa, como finasterida o dutasterida. ​[3]​. Al bloquear la conversión de testosterona en dihidrotestosterona, finasterida y dutasterida reducen el PSA sérico, el volumen de la próstata, los síntomas urinarios y la necesidad de cirugía[25]. Aunque generalmente se toleran bien, los efectos secundarios pueden resultar angustiosos para los pacientes y pueden incluir impotencia, ginecomastia y disminución de la libido[24]​. Los estudios comparativos directos no han mostrado ninguna diferencia significativa entre finasterida y dutasterida​[26]​.

Se pueden ofrecer anticolinérgicos a pacientes con síntomas de vejiga hiperactiva[3]​. Los receptores muscarínicos M3 inician la contracción de la vejiga y, por tanto, antagonizar estos receptores provoca relajación. Los efectos secundarios tradicionales incluyen sequedad de boca, mareos, estreñimiento y visión borrosa[22]​. Además, la creciente atención prestada al impacto cognitivo a largo plazo de los anticolinérgicos ha demostrado un mayor riesgo de demencia[27]​. La carga anticolinérgica es un sistema de puntuación que describe el riesgo de reacciones adversas a los medicamentos y demencia; una puntuación más alta indica un riesgo mayor​[28]​. Todos los anticolinérgicos utilizados para el tratamiento de los síntomas urinarios tienen una carga anticolinérgica de 3, la puntuación individual más alta posible[27].

Mirabegrón es un nuevo agonista específico de los receptores adrenérgicos β3 con eficacia comprobada en el tratamiento de la vejiga hiperactiva[29]. El metanálisis ha demostrado una eficacia similar en comparación con los antimuscarínicos (un subtipo de fármacos anticolinérgicos), pero con menos efectos secundarios inconvenientes[30]​. Esto se refleja en que los pacientes tienen una mayor adherencia al tratamiento con mirabegrón que con terapias más tradicionales[31]​. Se debe controlar la presión arterial y se recomiendan reducciones de dosis en pacientes que toman inhibidores enzimáticos concurrentes o en presencia de insuficiencia renal y hepática​[22]​. Proporciona una alternativa valiosa para los pacientes que no pueden tolerar los anticolinérgicos o que tienen una contraindicación clínica para estos; sin embargo, es un fármaco relativamente nuevo con pocos estudios a largo plazo en esta cohorte y es significativamente más caro que los anticolinérgicos.

A los pacientes con poliuria nocturna se les puede ofrecer un diurético de asa, tomado por la tarde; sin embargo, esta es una indicación sin licencia[3,22]​. La desmopresina se puede considerar para el tratamiento de la poliuria nocturna después de que se hayan excluido rigurosamente otras causas médicas y los pacientes no se hayan beneficiado de otros tratamientos[3]​. Los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 no deben ofrecerse a hombres que experimenten únicamente síntomas urinarios[3]​.

Se han propuesto suplementos a base de hierbas para el tratamiento de la HPB​[32]​. El más utilizado es el extracto de palma enana americana (serena repens), posiblemente debido a su mecanismo como inhibidor leve de la 5α-reductasa; sin embargo, los ensayos no han demostrado ningún beneficio en comparación con el placebo para mejorar los síntomas o el flujo urinario​[33-35]​.

La toxina botulínica es una neurotoxina que inhibe la liberación de acetilcisteína[36]​. Un metaanálisis reciente demostró que la toxina botulínica no difería del placebo en términos de eficacia o efectos secundarios relacionados con el procedimiento[37]​. No se pueden hacer recomendaciones claras para su uso debido a que no hay pruebas suficientes del beneficio clínico[38]​.

Se puede ofrecer cirugía a pacientes que no han respondido adecuadamente al tratamiento médico​[3]​. La resección transuretral de la próstata (RTUP) se considera el estándar de oro e implica la extirpación de una sección de la glándula utilizando un alambre metálico calentado[39]​. En casos graves, puede ser necesaria la extirpación completa, lo que se conoce como prostatectomía[40]​. Dada la edad típica de los pacientes que se presentan, la cirugía plantea riesgos significativos de mortalidad y morbilidad. Por ejemplo, la eyaculación retrógrada y la disfunción eréctil pueden ocurrir hasta en el 75% y el 10% de los hombres, respectivamente[41].

Se utilizan cada vez más dispositivos para evitar los riesgos asociados con la medicación y la cirugía[42]​. La termoterapia transuretral con microondas, la ablación transuretral con aguja, el ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU) transrectal y el uso del sistema UroLift son procedimientos simples que a menudo se realizan en un entorno ambulatorio[42]. En marzo de 2023, el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) recomendó UroLift como una alternativa rentable a la RTUP​[43]​. Se han informado menos efectos secundarios con estos métodos; sin embargo, han surgido preocupaciones sobre su eficacia a largo plazo[42]​. Por ejemplo, el 44 % de los pacientes tratados con HIFU requirieron cirugía relacionada con la HPB en un plazo de cuatro años​[44]​.

El NICE recomienda el cateterismo urinario, ya sea intermitente o permanente, para pacientes seleccionados[3]​. Puede ser realizado por pacientes, cuidadores o profesionales sanitarios. El cateterismo intermitente puede brindar a los pacientes control sobre sus síntomas, pero requiere entrenamiento y destreza para completarlo con éxito[14]​. Se pueden ofrecer catéteres permanentes a pacientes en los que el tratamiento médico o la cirugía han fracasado y que no pueden gestionar el autocateterismo intermitente[14]​. Sin embargo, aumentan el riesgo de infección del tracto urinario y pueden causar un traumatismo local en el área uretral si se colocan incorrectamente[45]​.

Los productos para la incontinencia se pueden utilizar en cualquier etapa del tratamiento. Incluyen compresas, pantalones, fundas y sistemas de drenaje. Ocasionalmente, el Servicio Nacional de Salud (NHS) ofrece ayudas para el baño y productos de contención, dependiendo de la política local​[46]​.

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